Club du chien d’arrêt des Laurentides
Samedi 1 septembre 2012 et Dimanche 2 septembre
Deux (2) Concours sur le terrain ‘’ouvert’’ sur
gibier tiré et rapporté
St Canut, Mirabel
FICHE D’INSCRIPTION
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Nom d'enregistrement : ____________________________________________________________________
Sexe : _________________
Numéro d'enregistrement
: _____________________ Race : _____________________________________
Date de naissance (jj/mm/aaaa)
: ______________ Lieu de naissance : _____________________________
Nom de l'éleveur : ________________________________________________________________________
Nom du père : ________________________________________________# enr : _____________________
Nom de la mère : _____________________________________________ # enr : _____________________
**Joindre une photocopie de l'enregistrement** |
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Nom(s) : ______________________________________________________ Tél.: _______________________
Adresse : __________________________________________________________________________________
Code
postal : _________ Ville :______________________________** Membre du C.C.C. : # ______________
Courriel :
____________________________________________
Nom
du manieur : _____________________________________ Membre du C.C.C : # ________________ |
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1er
sept 2012
60.00 ________ $
2 sept 2012 60,00 ________ $
N.B. Plus 8,75 $ par test/jour pour chien non enregistré au C.C.C. et admissible :.......... 8,75 $ ________ $
** Voir document Politique CCC pour Droit
de participation pour non-membre
et le formulaire d’adhésion du CCC en annexe **
Payable à l’ordre :
CCAL
Total :
________ $ |
Fiche d’inscription
– Page 2
Je
_________________________________ certifie que je suis le propriétaire enregistré du chien dont le nom apparaît plus haut
et/ou je suis le manieur autorisé.
Je
certifie que le chien présenté est exempt de maladie contagieuse, qu'il a été vacciné contre la rage dans les douze (12) mois
précédents l'épreuve et qu'il est en bonne santé.
J'accepte
de me soumettre aux règlements du Club Canin Canadien et à toute autre procédure nécessaire à la bonne marche de l'épreuve
et à toutes les décisions qui en découleront. De plus, je déclare que le chien mentionné plus haut sera sous mon entière responsabilité
et que je ne pourrai tenir responsable pour tout dommage et aucune raison que ce soit les propriétaires des terrains où se
déroule l'événement ainsi que le Club Canin Canadien ou leurs membres ou agents et le Club du chien d’arrêt des Laurentides.
Signature : _________________________________
Date : ________________________
Libellez votre chèque à l’ordre du :
CCAL et faire parvenir
le formulaire d’inscription complété (avant d’imprimer) au plus tard le samedi
25 août 2012 à l’adresse suivante :
CCAL
a/s Dominic Wérotte, secrétaire
de test
1643 Carpentier
Boisbriand, J7G 3A8 QC
Téléphone : (450-434-0884)
Courriel : dwerotte@videotron.ca
