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Club du chien d’arrêt des Laurentides

                                      Samedi 1 septembre 2012 et Dimanche 2 septembre

                                  Deux (2)  Concours sur le terrain ‘’ouvert’’ sur gibier tiré et rapporté

St Canut, Mirabel

FICHE D’INSCRIPTION


Nom d'enregistrement :   ____________________________________________________________________

Sexe :   _________________

Numéro d'enregistrement :   _____________________ Race :   _____________________________________

Date de naissance (jj/mm/aaaa) :   ______________ Lieu de naissance :   _____________________________

Nom de l'éleveur :   ________________________________________________________________________

Nom du père :   ________________________________________________# enr :   _____________________

Nom de la mère :  _____________________________________________ # enr :    _____________________

**Joindre une photocopie de l'enregistrement**

 


Nom(s) :   ______________________________________________________  Tél.:  _______________________

Adresse :   __________________________________________________________________________________

Code postal : _________ Ville :______________________________** Membre du C.C.C. : #  ______________

Courriel : ____________________________________________

Nom du manieur : _____________________________________     Membre du C.C.C : #   ________________

 

 

 

 

 


1er sept  2012                                                                                                                            60.00         ________  $
2 sept     2012                                                                                                                          60,00          ________  $
                                                

                                                

N.B. Plus 8,75 $ par test/jour pour chien non enregistré au C.C.C. et admissible :..........   8,75 $      ________  $
         ** Voir document Politique CCC pour Droit de participation pour non-membre
             et le formulaire d’adhésion du CCC en annexe **

                                                  Payable à l’ordre : CCAL                                                            Total :       ________  $

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fiche d’inscription – Page 2

 

 

 

 

Je _________________________________ certifie que je suis le propriétaire enregistré du chien dont le nom apparaît plus haut et/ou je suis le manieur autorisé.

Je certifie que le chien présenté est exempt de maladie contagieuse, qu'il a été vacciné contre la rage dans les douze (12) mois précédents l'épreuve et qu'il est en bonne santé.

J'accepte de me soumettre aux règlements du Club Canin Canadien et à toute autre procédure nécessaire à la bonne marche de l'épreuve et à toutes les décisions qui en découleront. De plus, je déclare que le chien mentionné plus haut sera sous mon entière responsabilité et que je ne pourrai tenir responsable pour tout dommage et aucune raison que ce soit les propriétaires des terrains où se déroule l'événement ainsi que le Club Canin Canadien ou leurs membres ou agents et le Club du chien d’arrêt des Laurentides.

 

 

Signature :   _________________________________        Date :   ________________________

 

 

Libellez votre chèque à l’ordre du : CCAL et faire parvenir
le formulaire d’inscription complété (avant d’imprimer) au plus tard le samedi 25 août 2012 à l’adresse suivante :

 

CCAL

a/s Dominic Wérotte, secrétaire de test

1643 Carpentier

Boisbriand, J7G 3A8 QC

 

Téléphone : (450-434-0884) 

Courriel : dwerotte@videotron.ca

 

 

 

 

 

 

__________________________________________  www.ccal.biz  __________________________________________

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